关于报送乌兰浩特市世季腾达装饰行“8·25”一般触电事故调查报告的请示

　  市政府：

　　2022年8月25日13时12分，乌兰浩特市公安局接到报案，12时许，在乌兰浩特市五一广场红都现代城北数第十家门市，发生一起触电事故，造成一人死亡。该事故直接经济损失为135万元。

　　事故发生后，乌兰浩特市公安局出警后将事故情况向乌兰浩特市人民政府办公室报告。14时15分乌兰浩特特市政府办公室通知乌兰浩特市应急管理局对该事故进行现场核查。经查，乌兰浩特市世季腾达装饰行员工刘x（死者）在乌兰浩特市小娜鞋行安装牌匾的过程中造成一人死亡触电事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，经乌兰浩特市人民政府批准，8月29日成立了以市委常委、副市长马书刚为组长，市应急管理局、市公安局、市纪委监委、市工会、市住建局、 兴安街办事处、市信访局、市委网信办、乌兰浩特市供电服务中心等部门工作人员为成员的“乌兰浩特市世季腾达装饰行8.25一般触电事故调查组”，负责事故的调查处理工作。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料和记录等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将《乌兰浩特市世季腾达装饰行“8·25”一般触电事故调查报告》呈上，请批复。

　　乌兰浩特市应急管理局

　　2022年11月14日

乌兰浩特市世季腾达装饰行“8·25”一般触电事故调查报告

　　2022年8月25日13时12分，乌兰浩特市公安局接到报案，12时许，在乌兰浩特市五一广场红都现代城北数第十家门市，发生一起触电事故，造成一人死亡。该事故直接经济损失为135万元。

　　事故发生后，乌兰浩特市公安局出警后将事故情况向乌兰浩特市人民政府办公室报告。14时15分乌兰浩特特市政府办公室通知乌兰浩特市应急管理局对该事故进行现场核查。经初查，乌兰浩特市世季腾达装饰行员工刘x（死者）在乌兰浩特市小娜鞋行安装牌匾的过程中造成一人死亡触电事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，经乌兰浩特市人民政府批准，8月29日成立了以市委常委、副市长马书刚为组长，市应急管理局、市公安局、市纪委监委、市工会、市住建局、 兴安街办事处、市信访局、市委网信办、乌兰浩特市供电服务中心等部门工作人员为成员的“乌兰浩特市世季腾达装饰行8.25一般触电事故调查组”，负责事故的调查处理工作。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，通过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料和记录等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

　　一、事故发生相关单位概况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　乌兰浩特市世季腾达装饰行，经营者：姚xx，身份号：15220119930115xxxx，成立日期：2018年3月2日，类型：个体工商户，注册地址：经营范围：室内装饰工程安装、电脑图文设计、LED显示屏安装、安防工程安装服务，建筑材料、装饰材料零售；印刷服务。登记机关：乌兰浩特市市场监督管理局。

　　乌兰浩特市小娜鞋店，类型：个体工商户，经营者：陈xx，身份证号:15220119871007xxxx,成立日期：2022年6月23日，注册地址：内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市红都现代城北数第10家一层，经营范围：鞋帽零售、服装服饰批发、服装服饰零售、箱包销售。登记机关：乌兰浩特市市场监督管理局。

　　（三）合同签署情况

　　乌兰浩特市小娜鞋店与乌兰浩特市世季腾达装饰行并未签订施工合同。协议双方（乌兰浩特市小娜鞋店法人陈xx与乌兰浩特市世季腾达装饰行法人姚xx）通过微信达成口头协议，协议内容为乌兰浩特市小娜鞋店将店内牌匾制作安装交给乌兰浩特市世季腾达装饰行进行安装，协商费用为壹万元整。

　　二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

　　2022年6月21日乌兰浩特市小娜鞋店经营者陈xx通过微信与乌兰浩特市世季腾达装饰行经营者姚xx取得联系，双方口头达成协议以人民币壹万元整价格，由乌兰浩特市世季腾达装饰行制作安装乌兰浩特市小娜鞋店牌匾（该牌匾安装位置位于乌兰浩特市红都现代城小区一期A座南10号商业门市，该门市房主为张x（身份证号：15220119740518xxxx所有。）2020年9月15日张x将房屋整体出租给乌兰浩特市毓上珠宝行经营者张xx，2022年5月张xx又将该门市房一楼分租给乌兰浩特市小娜鞋店经营者陈xx）。该牌匾于2022年8月3日开始施工制作。2022年8月25日上午9时许乌兰浩特市世季腾达装饰行施工人员刘x（死者）、姚xx到达乌兰浩特市小娜鞋店，小娜鞋店售货员康瑶给二人打开店门，随后在店内打扫卫生，刘x与姚xx到达施工现场后二人合力搭设脚手架，脚手架搭设完毕后，刘x开始安装牌匾文字准备工作，姚xx协助刘松安装，11时50许姚xx到达施工现场。姚xx到达现场后看到刘x正站在脚手架上，上半身探入该门市牌匾东侧下方观察口，在牌匾与楼体形成的狭小空间内部连接牌匾字体电源线，姚xx在车里收拾工具。姚xx到达现场后与姚xx进入屋内安装屋内背景墙。12时许在屋内施工的二人与小娜鞋店店员康x同时听到在屋外施工的刘x“啊！”的一声，屋内两人立即跑到门口，姚xx看到刘x上半身卡在该门市牌匾东侧下方观察口，不知道发生什么情况于是喊刘x，没得到回应。姚xx第一时间推断说“可能是被电到了”。姚xx推断刘x触电后，立即将一楼电闸切断，将一楼电闸切断后，刘x仍处于触电状态，姚xx告诉店员康x去二楼看看是否还有电闸箱，康x边往二楼跑边拨打120急救中心电话，随后切断二楼电闸箱电源。同时姚xx、姚xx将刘x从脚手架上抱到脚手架西侧地面开始抢救，随后120急救中心医务人员赶到现场将刘x抬上救护车对其进行抢救并将人拉至乌兰浩特市人民医院，经抢救无效后死亡。  

　　事故发生后乌兰浩特市人民政府成立了“8·25”事故调查工作领导小组”，安排部署事故处理工作。截至目前死者家属与姚xx系乌兰浩特市世季腾达装饰行业主未达成赔偿协议，已向乌兰浩特市人民法院提起民事诉讼。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

　　（一）人员伤亡情况

　　本次事故造成1人死亡：刘x，男，汉族，27岁，身份证号：15222119950618xxxx，就职乌兰浩特市世季腾达装饰行，现地址乌兰浩特市金盾花苑2号楼3单元102室。

　　（二）直接经济损失情况

　　本次事故造成直接经济损失135万元。

　　四、现场勘验情况

　　事故发生地点位于内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市五一广场红都现代城北数第十家门市一楼牌匾与楼体形成的有限空间内。该门市门面宽5.6米，牌匾距离地面2.8米，牌匾为小娜鞋店所有，该牌匾东侧下方有一长1.4米，宽0.46米观察口，从观察口可以看到牌匾与楼体形成的有限空间内部，牌匾为铝扣板材质，空间内部可以看到有电线接线端与牌匾12伏字体变压器和卷帘门电机相连接电线。该门市楼一楼为小娜鞋店，设有独立电闸箱，电闸箱无安全警示标志，设有9组回路，其中一组为一楼电源总开，一组为监控总开设有漏电保护，一组为投影开关，设有漏电保护，一组为一楼插座总开设有漏电保护，其余五组回路控制监控、插座、照明灯、投影分开关无漏电保护。二楼为毓上珠宝行，设有独立电闸箱，无安全警示标志，无电闸箱门，设有7组回路，其中一组为二楼电源总开火线回路，一组为总开零线回路，一组为室内空调开关设有漏电保护，一组为二楼插座，一组为照明灯开关均设有漏电保护器，其余两组回路是在原有电闸组基础后接入使用的，未设漏电保护器，其中一组回路连接线从电闸箱内穿墙摆放于二楼地面，接线端未连接任何电气设备，以胶布缠绕。另一组回路自二楼电闸箱穿过二楼窗户东侧下方孔洞接入牌匾定时开关与卷帘门电机，经现场勘验，发现该回路火线接入定时开关N符号接线端，零线接入定时开关L符号接线端（火线与零线接反）。定时开关每天18点准时开，每天零点关闭。事故现场发现一把剥线钳，剥线钳顶端有明显的烧焦痕迹，面积长1.2厘米，宽0.7厘米。牌匾正下方放置一脚手架，该脚手架为铁质，高1.7米，长1.8米，宽0.94米。

　　五、事故发生原因和事故性质

　　事故调查组对乌兰浩特市世季腾达装饰行“8.25”触电伤亡事故进行了全面调查，通过查阅资料、现场勘查、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因是：

　　（一）直接原因

　　刘x，不具备低压电工作业资格，（未取得特种作业操作证）。在作业前未熟悉作业环境，未穿戴电工个人劳动防护用品（未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套），未对作业场所内电气设备进行断电、验电，违反电气作业安全操作规程进行施工作业，在作业过程中造成触电是这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、姚xx系乌兰浩特市世季腾达装饰行业主，未健全安全生产责任制及安全生产管理规章制度和操作规程；特种作业人员未经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；对从业人安全教育培训不到位，未督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查不到位；未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；不具备国家法律行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。2、陈xx系乌兰浩特市小娜鞋店业主，将牌匾制作安装经营项目发包给乌兰浩特市世季腾达装饰行，双方未签订专门的安全管理协议，或者在承包合同（未签订承包合同）中约定各自的安全生产管理职责；不具备国家法律行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，乌兰浩特市世季腾达装饰行“8·25”触电事故，是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）对责任单位处理建议

　　1、姚xx系乌兰浩特市世季腾达装饰行业主未制定并实施本单位安全生产教育培训计划，对从业人员安全教育培训不到位。未建立特种作业人员档案，未加强对本单位特种作业人员的管理，未依法严格执行各项安全操作规程。应急救援预案未评审备案，未制定应急救援演练计划，未记录应急救援演练内容，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。未为从业人员缴纳工伤保险。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条、第四十五条、第五十一条第一款、第八十一条之规定，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定（国家安监总局第30号令）》第三十五条之规定，综合以上违法行为姚xx系乌兰浩特市世季腾达装饰行业主不具备安全生产条件从事经营活动，在此次事故中负有管理责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定，给予姚xx系乌兰浩特市世季腾达装饰行业主处罚款人民币伍万元的行政处罚。

　　2、陈xx(身份证号：15220119871007xxxx)系乌兰浩特市小娜鞋店经营者将牌匾制作安装经营项目发包给乌兰浩特市世季腾达装饰行，双方未签订专门的安全管理协议，未签订承包合同，未约定各自安全管理职责。无安全管理制度、无应急处置措施，不具备安全生产条件。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条、第四十九条第二款的规定。在此次事故中负有责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定，对乌兰浩特市小娜鞋店处罚款人民币贰万元的行政处罚。

　　（二）对责任人员的处理建议

　　1、刘x，乌兰浩特市世季腾达装饰行从业人员

　　不具备低压电工作业资格，无特种作业操作证。安全意识淡薄，对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施了解不到位，在作业前不熟悉作业环境、未穿戴电工个体防护用品、在未对作业场所内电气设备进行断电、验电的情况下违反电气作业安全操作规程，在作业程中发生触电。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定。在此次事故中负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，故免于追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）强化安全生产红线意识，落实企业主体责任。乌兰浩特市世季腾达装饰行要深刻吸取事故教训，保持警钟长鸣，始终坚守红线意识，着力强化企业安全生产主体责任，健全企业各项安全生产制度，推进安全基础管理系统化、岗位操作行为规范化，建立风险研判机制，及时排查风险，强化隐患治理，对作业过程中可能发生事故的区域、工序，要加强监督巡查，把制度落实在生产过程中，有效化解存在的风险隐患。

　　（二）强化教育培训和作业现场安全管理。乌兰浩特市世季腾达装饰行要全面建立完善安全教育培训制度，强化培训制度落实和培训效果，特别是临时聘请人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，能够妥善处理突发情况。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加强作业现场安全管理，对存在事故风险的作业区域应当及进行风险研判，采取相应的安全管理措施消除事故隐患。强化安全防护用品管理，及时向从业人员提供必要的安全防护用品，并督促作业人员严格落实。

　　（三）强化特殊危险作业安全管理。建立健全特种作业人员档案，加强对本单位特种作业人员的管理，严格履行特种作业制度，严格执行各项安全操作规程。加强对进厂作业人员管理，对外来进厂作业人员作业现场危险因素、防范措施进行告知。加强特殊危险作业相关作业票管理，加强现场监护，对违规作业及时制止。

　　（四）举一反三，落实隐患排查治理。事故各相关方应从事故中查找管理缺陷，进行系统治理、源头防范。按照“谁审批、谁负责”“谁监管，谁负责”的原则，牌匾行政审批与监管部门应落实安全生产管理责任,明确风险管控重点检查标准。加强户外广告特别是门头广告牌管理。对于应当申报、审批的广告牌实施严格管理严厉打击未经许可擅自设置安装户外广告暨门头广告牌行为，督促落实广告牌设置、设计及安装单位安全生产责任，强化施工现场安全管理，确保户外广告暨门头广告牌安装施工安全。监督落实户外广告设置、设计、安装工作安全生产主体责任建立健全安全生产责任制和各项规章制度制定广告牌施工安全方案严禁聘用无证人员从事特种作业确保户外广告暨门头广告牌设计、安装及运行安全。

　　乌兰浩特市世季腾达装饰行8.25

　　一般触电事故调查组

　　2022年11月14日