乌兰浩特葛根庙崧航粮食收储有限公司 “11·2”一般坍塌事故调查报告

2024年11月2日8时12分，内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市葛根庙镇兴安盟崧航粮食收储有限公司院内发生一起事故，造成1人死亡。直接经济损失约为1,818,500.00元(壹佰捌拾壹万捌仟伍佰元）。

事故发生后乌兰浩特市人民政府高度重视，市应急局、发改委、葛根庙镇政府相关部门负责同志立即赶往事故现场指导善后处置。乌兰浩特市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，成立了由市委常委副市长马书刚同志为组长，市应急管理局、纪委监委、市检察院、公安局、总工会、住建局、葛根庙镇政府等单位负责人为成员的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效”的原则展开调查，通过现场勘察、调查询问、综合分析，查明事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。

经调查认定：兴安盟崧航粮食收储有限公司“11·2”一般坍塌事故，是一起因司机卸粮作业操作失误，生产经营单位安全管理不到位而造成的1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.兴安盟崧航粮食收储有限公司

兴安盟崧航粮食收储有限公司，法定代表人***，持股比例百分之七十，股东***，持股比例百分之三十，企业注册地址位于内蒙古兴安盟乌兰浩特市葛根庙镇，2014年12月12日成立，统一社会信用代码91152201MA0MYA6B8G，注册资本为1000万元人民币，有限责任公司（自然人投资或控股），所属行业为装卸搬运和仓储业，经营范围包含：一般项目：畜牧渔业饲料销售；谷物种植；土地整治服务；土地使用权租赁；粮食收购；粮油仓储服务；食用农产品批发；食用农产品初加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.车辆信息

车辆车牌：黑GB1517，业户名称：***，经营许可证号230381103394，经济类型：个体，车辆类型：重型自卸货车，吨（座）位：15.840吨，核定载质量：15840kg，车辆尺寸：长12000毫米，宽：2495毫米，高：3580毫米，经营范围：道路普通货物运输，有效期：2021年1月13日至2025年1月13日，核发机关：黑龙江省密山市交通运输局。车辆买卖协议：甲方为***，乙方为***，签订日期：2021年11月18日，签订合同当天，甲方已将车交付给乙方，车辆实际使用人为***。

（二）事故发生单位安全管理情况

兴安盟崧航粮食收储有限公司，公司员工八人，主要负责人未按规定制定本单位安全生产规章制度及安全操作规程，未建立本单位全员安全生产责任制，未编制生产安全事故应急预案，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，企业未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

• 事故发生经过

经现场检查及调取视频监控，2024年11月2日7时44分，***驾驶车牌黑GB1517重型自卸货车进入兴安盟崧航粮食收储有限公司院内，开始称重。

8时12分，***将车开到院内东南角粮堆处，自车辆副驾驶取出卸车锤，之后走到车辆左侧，打开车辆左侧第一第二挡板门闩自行开始卸粮，粮食为散装。

8时14分，车辆内的粮食瞬间发生倾泻，将***掩埋。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于兴安盟乌兰浩特市葛根庙镇兴安盟崧航粮食收储有限公司院内东南角，玉米堆场边，车头朝北停放一辆重型自卸货车（车牌：黑GB1517，车辆吨位：15840kg），车辆进入粮库时总重85240kg，车辆重19900kg，车辆装载玉米65340kg，现场倾覆玉米34660kg。车辆左侧共有四个卸粮闸板，第一第二闸板处于开启状态，门闩在闸板中间位置左右侧，闸板向外开启。

• 人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，该起事故造成的直接经济损失为1,818,500.00元(壹佰捌拾壹万捌仟伍佰元）。

死者：***，男，汉族，身份证号：***，家庭住址：内蒙古兴安盟乌兰浩特市葛根庙镇卫星村一社39号。

二、事故应急处置评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年11月2日12时10分，***（死者）父亲向派出所报警，派出所民警接警后赶到现场并向110指挥中心报告事故信息。

2024年11月2日12时26分，市应急管理局接到报告：称兴安盟崧航粮食收储有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

市应急管理局接到事故信息后，负责人及有关人员第一时间赶赴现场指导救援和善后处置工作，同时向本级党委政府和上级部门进行报告。

（二）事故现场处置及医疗救治情况

9时41分粮库卸粮管理人员***发现司机***不见，来到车牌为黑GB1517车辆处寻找。

9时48分，粮库财务人员***到达事故现场，分析司机可能被车上倾泻的粮食掩埋，随即组织人员将车辆挪走，使用挖掘机和人员在粮堆内搜寻杨贺。

9时58分，在粮堆里发现杨贺，现场人员对***进行胸部按压急救。

10时24分，医护人员到达现场进行抢救，现场医护人员确认，***已无生命体征，救援工作结束。

事故发生后，兴安盟崧航粮食收储有限公司派专人负责善后工作和协商善后处置事宜。11月3日，死者善后处置工作全部完成。

• 事故应急处置评估情况

本次应急处置过程中，企业未派人对卸粮现场进行专门的安全管理，企业发现事故不及时，市政府及有关部门事故信息报送渠道通畅、流转及时，现场处置反应迅速、协调有序、应急指挥得当、舆情稳控得力，未造成较大社会影响。暴露出兴安盟崧航粮食收储有限公司，从业人员安全知识和应急处置能力明显欠缺;也暴露出该公司未按安全生产实际情况编制应急预案。

三、事故原因分析

事故直接原因是：***卸粮作业过程中操作不当，导致粮食瞬间塌陷倾泻，将其掩埋。

（一）原因分析

1.场内车辆装卸车作业应由兴安盟崧航粮食收储有限公司员工完成，司机***擅自将车开至非卸车作业区进行卸粮作业，作业过程中操作不当，打开车辆左侧第一卸粮闸门，未等待粮食完全泄出后继续打开车辆左侧第二卸粮闸门，导致粮食瞬间从车辆左侧第一闸门和第二闸门倾泻，***未能及时躲避被掩埋。

（二）间接原因分析

1.企业未对卸粮作业现场安排专人进行管理。调查发现，卸粮作业应由企业操作，司机在卸粮操作过程中，粮库工作人员未及时发现并制止，暴露出企业安全管理不到位。

2.该企业主要负责人未按规定制定本单位安全生产规章制度及安全操作规程，未根据实际情况编制生产安全事故应急预案并演练，未对司机进行安全教育培训。

四、相关单位存在的主要问题

兴安盟崧航粮食收储有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全教育培训档案，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，未建立安全管理机构，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

***，男，汉族，黑GB1517驾驶员，卸粮作业过程中违规操作导致被掩埋，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关人员处理建议                       

1.***，男，兴安盟崧航粮食收储有限公司法定代表人，主要负责人，未建立本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未及时报告生产安全事故，对事故发生负有责任，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等规定，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其作出上一年年收入40%罚款行政处罚，2023年年收入共计38500元，罚款金额15400；以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，对其作出上一年年收入60％罚款行政处罚，2023年年收入共计38500元，罚款金额23100，总计38500元。

2.***，男，黑GB1517重型自卸货车所有人，未办理道路运输经营许可证，未为从业人员投保安责险，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条条的规定，对其作出2万元罚款行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

兴安盟崧航粮食收储有限公司，未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，未组织演练，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款，第二十八条第一款、第八十一条的规定，对该起事故负有责任。建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对该企业作出50万元罚款的行政处罚。

六、防范事故发生的对策措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

兴安盟崧航粮食收储有限公司要深刻吸取事故教训，提高安全管理水平;依据粮库实际情况制定并完善本单位生产安全事故应急预案，与乌兰浩特市政府应急救援预案相衔接，定期组织演练，全面提升应急处置能力；加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能并了解事故应急处理措施,提高应急响应能力和安全意识，在事故发生时能够做出及时有效的处置。

（二）严格落实责任，强化监管力度

要进一步落实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,发改部门要强化安全生产管理责任，对全市粮库立即开展大排查大整治行动，深刻汲取事故教训。依据粮库实际情况进行全方位隐患排查，重点排查安全薄弱领域，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患，坚决遏制生产安全事故的发生。

 （三）切实增强安全发展理念和安全红线意识

企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持清醒头脑，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维护从业人员的生命财产安全。