2024年11月7日15时28分许，乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡。直接经济损失为1,514,800.00元,（大写：壹佰伍拾壹万肆仟捌佰元）。

事故发生后乌兰浩特市人民政府高度重视，市应急管理局负责同志第一时间赶赴乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目事故现场进行善后处置。乌兰浩特市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，成立了由市委常委副市长马书刚同志为组长，市应急管理局、公安局、总工会、住建局、信访局、斯力很现代农业园区、市网络安全应急指挥中心、市纪委监委、市检察院等单位负责人为成员组成事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效”的原则展开调查，通过现场勘察、调查询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。

经调查认定：乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目“11·7”一般生产安全事故是一起因从业人员未按高空作业安全技术操作规程作业，未使用安全带而造成1人死亡的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位概况

1.内蒙古巨恒建筑有限责任公司（以下简称巨恒公司）：注册成立于2016年6月21日，注册资本五千万元，统一社会信用代码，91150121MA0MY60T6U，法定代表人白*军，经济类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围为房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包:各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;住宅室内装饰装修;施工专业作业等。住所：内蒙古自治区呼和浩特市土期特左旗呼和浩特金山经济技术开发区金山大道南三环快速路西侧万枫美利山1号楼1单元1704。

2.通辽市兴盛建筑工程监理咨询有限公司： 统一社会信用代码，91150502701401683G。经营范围：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级、开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。成立于2021年9月27日，法定代表人为黄*良，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。 住所：内蒙古自治区通辽市科尔沁区东郊街道伟业综合楼伟2#。资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级等。

（二）项目及招标情况

1.项目基本情况

乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目，项目建设规模及内容：1、农村牧区生活污水类(1)生活污水分散式收集处理试点项目，建设内容:家庭分散式污水收集处理装置130户;2、生活垃圾类(1)垃圾中转站项目，建设内容:垃圾中转站(3座)、垃圾中转站配套设施，18m³移动式垃圾压缩箱(3个)、购置龙工50铲车(1台)、豪沃自卸式翻斗车(1台)、鲁宇胶轮式75型钩机(1台);(2)垃圾堆放坑治理项目，建设内容:垃圾堆放坑清理回填及村屯周边垃圾清理、垃圾堆放坑覆土植绿;3、公共卫生厕所改造类(1)村屯公共卫生厕所建设项目，建设内容:太阳能水冲厕所(3座)、六蹲位卫生旱厕(7座);4、户厕粪污处理及资源利用设施购置类(1)粪污发酵处理及设备购置项目，建设内容:堆沤发酵场(2座)、防渗发酵池带棚(2座)、玻璃钢化粪池20m³，购置龙工50铲车(1台)、鲁宇胶轮式75 型钩机(1台)、顺源牌履带式自走式翻堆机(1台)、顺源牌12m³撒肥车(2台)、豪沃自卸式翻斗车(1台)、雷沃1604牵引车头等;5、村容村貌整治类 建设内容:村内路间平整覆黄沙、绿化美化、沟渠清淤治理及村内墙体维修。

项目总投资及资金来源：项目总投资2995万元，其中用于投工投劳 209.7万元,全部申请自治区预算内资金。

项目用地为斯力很红星村集体用地，经村两委签字确认。

2023年4月18日，乌兰浩特市斯力很现代农业园区管理委员会，向乌兰浩特市发改委提交关于审批《乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目可行性研究报告》的申请。

2023年4月19日，乌兰浩特市发展和改革委员会批复乌兰浩特市斯力很现代农业园区管理委员会提交的《乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目可研究的申请》。

2.项目招标情况

2023年11月15日，采购代理机构内蒙古中友工程管理咨询有限公司，在内蒙古自治区政府采购网发布乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目建设工程招标公告。

2023年12月11日，内蒙古巨恒建筑工程有限责任公司中标，项目编号:152201-ZY2023-GK-20230002。

（三）事故发生相关单位施工项目合同、协议签订情况

2024年1月5日，乌兰浩特市斯力很现代农业园区管理委员会与内蒙古巨恒建筑工程有限责任公司，签订斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目（工程）施工合同。合同价格6085125.07元，工期10个月，工程内容：建设太阳能水冲厕所3座、6蹲位卫生旱厕7座、家庭分散式污水收集处理装置50套、2000㎡堆沤发酵厂2座、1500m³防渗发酵池2座、20m³玻璃钢化化粪池1座。

2024年1月5日，乌兰浩特市斯力很现代农业园区管理委员会与通辽市兴盛建筑工程监理咨询有限公司签订建设工程监理工程合同，监理范围包括:土建、水、电工程跟踪监督。按照设计文件和相关规范要求，控制施工质量，达到施工合同约定的质量目标；控制施工进度，发现偏离，督促施工单位，制定赶工措施；控制设计变更，及时确认必要的变更，并审查因变更增减工程量；依据施工合同有关条款，及时协调施工中发生的纠纷;巡视检查施工现场，实现安全文明施工。

（四）事故发生单位安全管理情况

内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目处于建设期。巨恒公司设立了项目经理1名、专职安全员1名等，该企业于2024年9月21日将项目经理宗*更换为何*新，何*新具备二级建造师资格，注册编号：蒙21514189****。调查发现，工人的安全教育培训由专职安全员组织实施，工人高*的“安全教育”培训未进行考核，该公司未经负责人批准实施安全生产管理制度、操作规程，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未按安全生产实际情况编制应急预案。

（五）事故发生经过

 2024年11月7日15时28分许，项目经理何*新安排工人高*、宫*伟、王*军、牟*文、闯*国等5人浇筑剪力墙混凝土，高*在发酵池剪力墙墙体上移动混凝土振捣棒电源线时，失足从两米高墙体上摔落至墙体北侧发酵池内，造成后脑出血。

（六）事故现场情况

事故发生地位于，斯力很现代农业园区红星村大棚园区西北侧，现场有2座地下露天建设的防渗发酵池，防渗池南北长22.2米，东西宽22.7米，2座防渗发酵池间距1米，防渗发酵池位于地下，四周混凝土墙，混凝土墙宽0.3米，高2.1米，防渗发酵池池底为混凝土地面，事故发生点位于，南侧防渗发酵池南墙北侧，南侧防渗发酵池西侧墙体往东10处为事故发生点，距离南侧墙体北侧内墙0.8米，有一处大小0.3×0.3平方米血迹，血迹呈暗红色。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，该起事故造成的直接经济损失为1,514,800.00元,（大写：壹佰伍拾壹万肆仟捌佰元）。

死者：高*，男，汉族，身份证号15222119800421****，住址：内蒙古兴安盟科尔沁右翼前旗科尔沁镇远丰村一****。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月7日15时28分，事故发生后巨恒公司现场工人王*福向项目经理何*新报告事故情况，同时现场组织救援。15时42分何*新安排工人红*到医院全力配合救援，11月8日9时15分红*向何*新汇报伤者抢救情况，何*新随后向巨恒公司法定代表人白*军汇报，接到白*军指示后要求红*向应急管理部门汇报。

2024年11月8日9时54分，乌兰浩特市应急管理局接到巨恒公司报告，乌兰浩特市斯力很现代农业园区红星村发生一起一般生产安全事故导致1人受伤。

市应急管理局接到事故信息后，负责人及有关人员第一时间了解情况跟进善后处置工作，10点16分向本级党委政府和上级部门进行报告。

（二）事故现场应急处置及医疗救治情况

事故发生后，15时28分王*福拨打120急救电话，16时04分救护车抵达现场，将高*送至乌兰浩特市医院进行抢救。

11月8日16时34分，高*经抢救无效死亡。

巨恒公司派专人负责善后工作和协商善后处置事宜。11月10日赔遇难者善后处置工作全部完成。

（三）事故应急处置评估经情况

本次应急处置过程中，有关人员迅速到现场处置，市政府及有关部门事故信息报送渠道通畅、 流转及时，现场处置反应迅速、协调有序、程序规范、应急指挥得当、舆情稳控较好，未造成较大社会影响。暴露出巨恒公司，从业人员安全知识和应急处置能力明显欠缺，也暴露出该公司应急演练存在盲区。

三、事故原因分析

经过事故调查组对该起事故的全面调查，导致该起事故发生的直接原因如下：高*在剪力墙上浇筑混凝土时，失足从高处坠落死亡。

（一）直接原因分析

1.未使用安全带。调查发现，施工人员在高2米的剪力墙上作业时，未设置可围绕杆、柱等构筑物并可与系带连接的作业安全绳等部件。

2.未按高空作业安全技术操作规程作业。调查发现，未搭设牢固操作平台，未设置围栏，未悬挂危险标志。

（二）间接原因分析

调查发现，巨恒公司项目负责人何*新安全管理责任意识不到位，对于常见施工作业的风险失管，临时用工人员安全素质不高、作业的随意性较大、自我约束和自防自救能力不足安全管理机制不完善，施工前安全技术交底未涉及登高作业，风险辨识不全，“安全教育”培训未进行考核，隐患排查流于形式。

• 相关单位存在的主要问题

内蒙古巨恒建筑有限责任公司。未经负责人批准实施安全生产管理制度、操作规程，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，“三级安全教育”培训未进行考核，未实施应急预案，应急演练存在盲区。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

高*，斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目施工作业人员，高*在进行高处作业时未佩戴安全帽和安全带，未按操作规程作业导致高处坠落。对该起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，故免于追究其责任。

(二)对事故有关责任人员的处罚建议‌

1.白*军，内蒙古巨恒建筑有限责任公司法定代表人，该单位主要负责人。未认真履行企业安全生产“第一责任人”职责，未实施安全生产管理制度、操作规程，应急预案编制及演练存在盲区失察，对事故发生负有责任，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议对其作出上一年年收入百分之四十罚款;未及时、如实报告生产安全事故，事故发生后迟报事故，对事故发生负有责任，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议对其作出上一年年收入百分之六十罚款，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条的规定，对以上两项违法行为合并处罚，建议由乌兰浩特市应急管理局对其作出上一年年收入百分之百罚款的行政处罚。2023年年收入共计64500元（陆万肆仟伍佰元），罚款金额为64500元（陆万肆仟伍佰元）。

2.何*新，内蒙古巨恒建筑有限责任公司派驻斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目经理，对该项目施工全权负责。实施安全教育培训流于形式，“三级安全教育”培训未进行考核，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项等规定，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其作出上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。2023年年收入共计29700元（贰万玖仟柒佰元），罚款金额为5940元(伍仟玖佰肆拾元)。

3.姜*东，内蒙古巨恒建筑有限责任公司派驻斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目安全管理人员。未及时排查生产安全事故隐患，纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项规定，建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对其作出上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚，2023年年收入共计46800元（肆万陆仟捌佰元），罚款金额为9360元(玖仟叁佰陆拾元），并暂停三个月安全员资格。

(三)对事故责任单位的处理建议

内蒙古巨恒建筑有限责任公司，安全生产规章制度落实不到位，安全生产管理履职不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位,对施工现场进行安全生产检查不到位、未及时发现并消除事故隐患。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条等规定，内蒙古巨恒建筑有限责任公对该起事故负有责任。建议由乌兰浩特市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其作出罚款50万元（伍拾万元）罚款的行政处罚。

六、防范事故发生的对策措施建议

针对乌兰浩特市斯力很现代农业园区人居环境综合治理示范试点项目一般生产安全事故的发生，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，调查组特提出以下防范措施和建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

内蒙古巨恒建筑有限责任公司要进一步加强隐患排查治理工作，提高安全管理水平，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，相关操作规程及制度进行修订及落实，使之更具可操作性；修订完善应急预案，细化演练频次、主体、形式及人员，全面提升应急处置能力。切实提高从业人员的安全意识，确保生产安全。

（二）严格落实责任，强化监管力度

要进一步落实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求,属地部门要强化安全生产管理责任，做到明确责任区、责任内容、责任检查、责任落实，确保属地责任落到实处。督促和指导施工单位加强安全生产基础工作，严格落实企业主体责任。企业要进一步落实安全生产主体责任，强化守法意识，切实履行安全生产职责，深刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识，确保生产安全。

（三）切实加强安全生产教育培训。

斯力很现代农业园区管委会负责监督局恒公司本次事故被问责的人员开展专项安全培训，经严格考核合格后方可返岗;监督局恒公司开展一次全员应急处置培训，突出实效性、实用性；培训内容以安全生产规章制度、作业现场安全风险、应急处置措施等内容为培训重点，全方位提高从业人员安全意识和应急处置能力;监督局恒公司开展一次全员应急救援演练，针对高处坠落，重点演练高处坠落事故现场处置，避免指挥不当致使伤亡发生。